世界糖尿病日 | JAMA呼吁：明明能预防，但我们做得远远不够！

“这是我们有机会预防的严重疾病之一。”

——约翰霍普金斯大学医学院内科教授Eva Tseng博士

糖尿病，尤其是占90%以上的2型糖尿病，已从少见病逐渐变成流行病。在中国，目前糖尿病前期人群约1.5亿人。大洋彼岸的美国，这个数字是8400万成人，而且其中90%的人对自己的糖尿病高危状况一无所知。

一旦发展为糖尿病，患者需要长期面对这种慢性疾病的负担。除了血糖异常，由于高血糖带来的血管病变，很多患者还可能出现多种严重并发症，包括心脑血管和肾功能损害，皮肤溃疡、感染、截肢，糖尿病视网膜病变、视力丧失，神经损害等。

为了推动疾病预防的改善，约翰霍普金斯大学医学院Eva Tseng博士选择了将糖尿病前期作为自己的研究方向。近期一项研究中，Tseng博士和她的团队对上千名全科医生进行了调查，发现糖尿病预防充满挑战。大众意识的空白和医疗系统内患者管理资源的不足，也得到了《美国医学会杂志》的关注。在世界糖尿病日之际，我们与各位读者分享2型糖尿病预防中亟待克服的这些方面。

截图来源：JAMA官网

糖尿病前期的重视不够

Tseng博士和团队从美国医学协会（AMA）档案中随机选择了1000名全科医生进行了调查。结果只有33%的医生回答了糖尿病前期的相关问题，而且这些医生对糖尿病前期的了解并不理想。这些医生平均只答对了2/3的危险因素，大多对诊断标准不够熟悉。

美国糖尿病学会（ADA）全科咨询小组主席Eric Johnson博士对此感到惊讶，“过去十年里，这些数字已经得到了大力宣传。”

而缺乏这些知识的直接后果，就是误诊。Tseng博士指出，他们的研究发现，有25%的全科医生会将已经发生糖尿病的患者误诊为还在糖尿病前期。“如果我们无法准确地识别患者，就无法采取最合适的治疗。” 

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中国2型糖尿病防治指南指出，2型糖尿病成人（>18岁）高危因素包括：

（1）年龄≥40岁；

（2）有糖尿病前期（糖调节受损）病史；

（3）超重、肥胖（BMI≥24 kg/m²）、中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；

（4）长期久坐；

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；

（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；

（7）高血压或正在接受降压治疗；

（8）血脂异常或正在接受调脂治疗；

（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态；

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。

大跌眼镜：改变生活方式的推荐太少了

中国大庆研究首次证明了糖尿病可预防，而且预防效果能够长期维持，在接受干预的第20年，当地人群糖尿病发病风险显著降低43%。美国糖尿病预防计划（DPP）也随后证明了这一点，在糖尿病高危人群中，每周150分钟的体育锻炼可以降低58%的发病风险。

基于诸多大型研究的证据，ADA指南、中国2型糖尿病防治指南等普遍推荐，通过饮食控制和运动等生活方式干预，来防止糖尿病前期患者发展为2型糖尿病。比如中国指南中糖尿病前期患者的生活方式干预目标为：

（1）超重或肥胖者BMI达到或接近24 kg/m²，或体重至少下降7%；

（2）每日饮食总热量至少减少400~500大卡

（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；

（4）中等强度体力活动至少保持在150 分钟/周。

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然而，在Tseng博士的调查中，尽管93%的全科医生表示会将饮食和身体活动管理作为对糖尿病前期人群的初步建议，但只有36%的医生会推荐像各大预防研究中一样严格的强化生活方式干预，只有8%的医生可以正确地推荐至少7%的减肥量。

埃默里大学（Emory University）家庭与预防医学系教授Megha Shah博士指出：“距离DPP研究结果首次发表已经有17年了，而且在不同人群、环境中都得到了重复验证。然而，这些研究结果却没有很好地推广、落实到临床应用中，这真是令人大跌眼镜。”

不过，二甲双胍在预防中的应用情况相对比较积极。在DPP研究中，在高风险人群中，二甲双胍将糖尿病的发生风险降低了31%。在Tseng博士的调查中，只有15%的医生从未给糖尿病前期患者处方过二甲双胍。AMA慢性病预防总监Kate Kirley博士表示，“二甲双胍的预防用药反映出全科医生对糖尿病前期的治疗意识更强，但全面了解循证治疗方案的医生仍然很少。” 

糖尿病预防的系统性障碍

除了知识差距，还有一些系统性障碍也影响了医生对糖尿病前期患者的管理。

一些地区缺乏改善营养和促进锻炼的基本资源。比如，很多店铺出售的食物并不健康，社区也缺乏合适的体育锻炼场地，对于临床医生患者管理的工作流程也缺乏技术支持。

Tseng博士和Shah博士推荐，如果能在电子健康记录中标记出糖尿病前期患者，并且有工具能够将这些患者转诊至糖尿病预防计划，将帮助繁忙的临床医生更好指导患者预防糖尿病。

领先的临床研究机构正在率先突破这一局限。在约翰霍普金斯大学和埃默里大学，已经开始有系统可以识别出血糖检测结果偏高的患者，并与糖尿病预防计划关联起来。北达科他大学也开始为其雇员提供糖尿病预防计划，这非常受欢迎，目前有近2000家机构在美国各地提供符合标准的生活方式干预项目。

然而，这些项目的推进也充满挑战。定期的访视、减肥和锻炼计划离不开患者的配合，而在郊区和农村地区，光是保证患者能聚到一起来参与项目就很难。此外，虽然这些预防项目的最终目标人群是高危人群，却往往忽视了为医生提供足够的信息，而医生其实是推荐高危人群参与预防项目的关键环节。

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开展更多宣传活动

随着糖尿病可预防的证据越来越多，医学专业组织也在持续更新临床指南。ADA发布了更适用于基层医疗机构的糖尿病诊疗指导材料，其中包括对糖尿病前期患者的管理。ADA科学年会还设立了针对性环节，帮助全科医生加强对糖尿病前期的诊疗能力。

同时，专业机构也加强了对医生和患者开展宣传活动。比如，在美国疾病预防控制中心的推动下，糖尿病预防计划触及了更多人群。这带来了鼓舞人心的效果，几个月内就促进了医生将数百个糖尿病前期患者转至预防计划，而且这一人数几乎开始呈指数级增长。在中国，“健康中国行动”针对糖尿病前期人群和糖尿病患者，强调了识别标准、膳食和运动等生活方式指导建议以及防治措施。

AMA慢性病预防总监Kate Kirley博士表示，整体而言，“虽然各方面努力正在促进人们提高对糖尿病预防的意识，但我们还有很长的路要走。”

参考资料（可上下滑动查看）

[1] Rebecca Voelker, et al., (2019). Study Identifies Primary Care Knowledge Gaps and Barriers in Type 2 Diabetes Prevention. JAMA, 10.1001/jama.2019.18024

[2] Tseng E r, et al., (2019). National Survey of Primary Care Physicians' Knowledge, Practices, and Perceptions of Prediabetes.J Gen Intern Med, 10.1007/s11606-019-05245-7

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

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